事前確認兼同意書
私は、お手入れを受けるにあたり、以下の内容を理解・事前確認し、同意の上で施術を受けます。
【第１項 施術の内容】
当サロンのセルフホワイトニングは安心、安全、低価格で提供しております。
歯科衛生士とエステセラピストの資格を持ったものが指導させていただきます。ので、歯やお肌のことは安心、満足していただけます。
口腔マッサージは、リラクゼーションを目的としていますので治療とは異なります。
【第２項 免責事項】
１ 下記事項については、事前に告知しなければならないものとし、これを懈怠したことに起因する事後トラブルについては一切免責されるものとする
１-１．重度の顎関節症である YES ／ NO
１-２．てんかん発生の既往症を受けた YES ／ NO
１-３．光過敏症である YES ／ NO
１-４．アレルギー体質（ラテックス、金属、食物） YES ／ NO
１-５．歯や体内に痛みを感じて医師の診察を必要とする YES ／ NO
１-６．妊娠中、または可能性がある YES ／ NO
１-７．熱がある YES ／ NO
１-９．伝染病と診断された YES ／ NO
１-10．紫外線に当たるとかゆみ、発疹がでる YES ／ NO
１-11．重度の歯周病である YES ／ NO
１-17．アトピー性皮膚炎 YES ／ NO
１-18．ヘルペスができている YES ／ NO
２ 上記の項目に該当される箇所がある場合は、当日のトリートメントは行えません。また、該当されない場合であってもセラピストの判断により中止する場合があります。
３ 満足した仕上がりまでには、お客様の歯質、肌質により回数などは変わってきます。
また、差し歯、入れ歯、詰め物、被せ物に於ける材質の経年劣化による変色には効果がありません。
神経を抜いたことによる変色、遺伝による色素沈着、テトラサイクリンの副作用による色素沈着がある場合は白さが実感しにくくなります。
４ ご契約時およびそれ以前に医師による投薬・診療・手術など(妊娠も含む)を受けたお客様には医師の承諾を得てからトリートメントを開始させて頂きます。
５ エステティックサービス契約書に際しては未成年者等、必要がある場合にお客様の身分証明書提示をして頂く場合があります。
６ スタッフに迷惑をかける行為・言動は、お店の判断によりお手入れを中止させて頂く場合があります。
７ 当店は完全予約制のため、当日15分以上遅刻された場合は、お手入れをお断りさせて頂く場合があります。
８ 光が当たらないと効果が低くなるため、照射中はずれないように気を付けてください。
９ 歯の構造により、汚れの落ち方に差異が生じる場合があります。また、ごくまれですが白い斑点が出る場合がありますが、時間がたつと気にならなくなります。時間が経過しても気になる方はご相談ください。
10 ご利用中に生じました人的、物的事故、および盗難、紛失については当サロンに故意または重大な過失がある場合、、本サービスを利用する製品に欠陥がある場合を除き、責任を負いません。
【第３項 キャンセル料】
キャンセルポリシーを読み、承諾したものとする。
【第４項 施術後の対応】
１ トリートメントに起因し体調の異変、異常、肌トラブルが発生した場合は、速やかに医療機関にご案内いたします。
２ 下記内容については、お客様ご自身の判断により医療機関にて診察を受けるものとします。
２-１．事前確認の不遵守及び虚偽・不正確性が存した場合
２-２．一時的に通常生じえる皮膚トラブルとなり事前に伝えた処置を怠った場合
２-３．提携医療機関において診療を受けなかった場合
２-４．お客様の事由により皮膚トラブルが発生した場合
年 月 日
本人署名 印
